《我不是药神》引发讨论：天价抗癌药还能降价
近日，影片《我不是药神》上映一周票房就突破10亿，德国德国网影引发的话题更持续发酵。德国德国网影中抗癌群体面对天价药的无助感，对大众来说是“催泪弹”，而在医药界看来，影片涉及的新药研发、专利药制度、创新药和仿制药等等多个话题，远比德国德国网影谈到的要复杂许多倍。然而，无论是否存在逻辑硬伤，德国德国网影里的原型“格列卫事件”过后多年，新的“格列卫事件”如今仍在上演。天价抗癌药能否进一步降价，成为所有人都关心的话题。
现状：吃不起的抗癌药
《我不是药神》根据真实故事改编，原型来自当年轰动一时的印度抗癌药代购案主角陆勇。不同的是，影片中的药贩子程勇最后被判刑五年，现实中的陆勇是慢粒白血病病人，最终结果是无罪释放。
类似的故事在杭州也曾发生。浙江贝达药业董事长丁列明告诉记者，曾经有一个海归博士，在下沙注册了一家医药公司，名义上是卖印度盗版药，实际上他自己借了厂，自己做合成，自己分销，公安抓获他的时候，仓库里有价值近2000万的抗癌药，都是冒牌的肺癌靶向药吉非替尼、厄洛替尼等。“这个事情当时也有很多争议，很多病人到公安部门为他诉请，因为那些药检验以后成分是真的，效果是真的，但是毕竟违法证据很充分，最后这位博士被判了七年。”
“作为临床医生，我们也很无奈，药价太贵，现在还是有很多病人在吃代购药，甚至吃原料药粉。”对于《我不是药神》中反映的现状，一位从事肿瘤治疗工作超过30年的资深教授如此感叹。“我不会推荐病人去买代购药，但却无法拒绝这样的做法，谁都无权剥夺别人求生的权利。”这位教授告诉记者。以去年新上市的肺癌靶向药奥希替尼为例，一个月用药需要5万多元，尽管有慈善赠药，也要自费4个月才能满足赠药条件，“10个病人中有9个在吃药粉，甚至早在国内上市之前，就有神通广大的病人已经找到原料药的渠道。”
抗癌药为什么这么贵？这是很多癌症患者的疑问。德国德国网影中，一个有意思的细节是，查案的警察曹斌与报案的跨国药企医药代表握手，作为片中唯一反面形象的医药代表，被抹了一手红药水后相当尴尬。这似乎是影片的一个隐喻：嗜血的药企是天价抗癌药的源头。但这几乎成为影片最被人诟病的地方。
“新药研发成本高昂，这是不争的事实。”上海交通大学医疗服务指数研究所所长曹健告诉记者。一个新药的研发耗时10-15年，平均成本在10亿美元。而药企同期研发的其他产品，很多中途夭折或最终失败，都需要成功的新药来分摊其中的成本。国际上通行的专利期保护制度，也是为了弥补药企在前期的巨额投资。“如果要求药企定价很低，药企能否收回成本都成问题，等于是不鼓励药企去研发新药，那么对于老百姓来说，用上新药的可能性也会越来越低。”
一个在医药圈内流传着的说法是，“靶向药之所以昂贵到要卖几万元，那是因为你能买到的已经是第二颗药了,第一颗药的价格是数十亿美金。”
行动：如何让抗癌药降价
“4万块钱的药，我吃了三年，房子吃没了，家人也被我吃垮了，谁家里还没个生病的人，你能保证一辈子不得病吗？”《我不是药神》中，求情的老太太这句话被德国网友评为“最扎心台词”。
事实上，今年以来，剑指天价抗癌药的措施不断。其中以零关税和降低增值税最为直观和显眼。今年5月1日起，进口抗癌药实施零关税，抗癌药的增值税降低到3%。在此之前，我国对于进口药品的最惠国税率在3%-6%之间，而药品增值税普通税率为16%。舆论普遍认为，这两项税率的降低，将为抗癌药价格带来约20%的降幅，减轻癌症患者的医疗费用支出。
但政策出台两个多月，抗癌药降价并无实质动静。“抗癌药是救命药，不能税降了价不降。”李克强总理在6月20日的国务院常务会议上提出，“必须多措并举打通中间环节，督促推动抗癌药加快降价，让群众有切实获得感。”
记者从多家跨国药企了解到，降税之后未能立刻带来降价，涉及多个环节。例如要先销售存货等。税务资深人士也指出，降低增值税如果以简易税法计算，中间流通环节越多，实际带来的减税效果越低，并不能带来终端的直接受益。
在业界看来，相对于降税的杯水车薪，谈判或许是更好的降价方式。从5月1日起，政府多招齐发剑指天价抗癌药，其中对已纳入医保的抗癌药实施政府集中谈价和采购；对未纳入医保的抗癌药，实行医保准入谈判，成为业界期待的“大招”。谈判带来的降价已有成功经验。2017年，人社部主导的中国医保准入首次国家谈判，44种拟谈判药品最终有36种药品进入医保目录，与2016年平均零售价相比，谈判药品平均降幅达44%，最高降幅达70%。
新组建的国家医保局，正在启动肿瘤药品专项谈判。勃林格殷格翰公司接受记者采访时表示，该公司治疗非小细胞肺癌的靶向药物吉泰瑞（阿法替尼）目前正在进行各省级重大疾病目录的谈判，“我们将积极响应即将开展的全国肿瘤药品医保准入专项谈判的要求，采取各种措施把所有可以节约的成本让渡给患者，让更多患者能够及时获得创新抗癌药物的治疗。”而上海罗氏制药方面也给出了乐观消息，抗癌药降价“正在研究中，预计本月中将有消息”。
出路：创新药和仿制药并行
“看到了癌症患者的绝望。”盛诺一家董事长蔡强坦承自己看德国德国网影时掉了眼泪。在他看来，中外之间的医疗差异，远远不止药品价格之间的差异。创办这家海外医疗服务机构7年来，蔡强见过的病人，大多并非因为价格差选择海外医疗，而是“有和没有的问题”。一项统计数字显示，美国已经上市的抗癌药物，只有30%在国内上市。
“不仅是印度代购药，还有很多人从日本、欧美国家代购药物，这其中据估计60%是假药，病人需要承担巨大风险。”蔡强告诉记者，在PD-1在国内上市之前，大批人去香港澳门或英美等地购买这一“抗癌神药”，但是否符合适应症，没有正规医疗机构监控用药，背后都存在很大风险，更何况一旦遇上假药，延误治疗时机，后果更为严重。
中国已经在加快国外新药在国内上市的步伐。国家药品监管局药化注册司副司长李金菊此前介绍，2017年批准进口抗癌药品临床试验的平均时间114天，比2014年的243天缩短了129天；批准进口抗癌药品上市的时间平均为111天，比2014年的420天缩短了309天。2017年3月22日批准上市的晚期肝癌治疗新药瑞戈非尼进口批准上市时间比全球首个上市国家美国仅晚7个月，过去要晚5—8年。
但在丁列明看来，“假如光靠进口药，再降关税，仍然是杯水车薪。”“中国要鼓励自主创新，打破垄断才有谈判筹码，让药价降下来。”在这一方面，丁列明认为自主研发的埃克替尼开了个好头。2016年，埃克替尼作为首批谈判三个品种中唯一的国产药参与卫计委谈判，2017年进入全国医保，降价幅度达到54%，病人可报销70-80%，算下来一年自付费用只需一万元左右。
“国外CAR-T疗法需要超过40万美元，这些产品中国病人承受不了，我们还得去自主研发。”浙江贝达药业去年研发投入达到37%。丁列明指出，中国要鼓励创新，需要设计一整套如审批、知识产权保护、税收顶层设计和市场应用的协同措施。
广州医科大学附属肿瘤医院主任医师邹青峰则认为，真正的创新并不容易，需要基础研究有突破。在此之前，国产仿制药的跟上不可或缺。对此，丁列明也表示赞同，“鼓励在专利到期后合法仿制，通过一致性评价跟原研药头对头比较，这样的仿制药质量过关，老百姓也能用更加便宜的价格买到好药。”
没有“药神”！ 救助体系亟需完善
上映一周13亿票房，《我不是药神》引爆的热度超出了预想。这背后有庞大的癌症患者和患癌家庭的因素，也有群众对于健康日益增长的需求背景。根据全国肿瘤登记中心发布的最新数字，2014年我国新发癌症病例超出380万，死亡220多万。全国每天约1万人确诊癌症，每分钟约7人确诊患癌。这意味着每年有数百万个家庭陷入抗癌的困境。
为药贩子程勇求情的老太太说，“谁家还没个病人，你能保证你一辈子不生病吗？”卖假药的张长林说，“我卖了这么多年药，发现世界上只有一种病——穷病”，这些德国德国网影中的经典台词，令多少银幕前的人暗自唏嘘。在癌症面前，可以说大部分都是“穷人”，因病返穷的个案也屡见不鲜。
德国德国网影擅长以情感煽动人心，现实中并非都如此绝望。事实上，现在已经有了越来越多的抗癌药纳入医保，并且有慈善赠药。譬如曾经2万多一支的赫赛汀，降价后7600元一支，并且已经纳入医保，降价后曾经一度供应紧张，不过现在也已缓解。美罗华也降价一半，进了医保。中华慈善总会此前回复媒体时发布的数据显示，目前共有格列卫、达希纳、捷恪卫、多吉美、易瑞沙、泰瑞沙、特罗凯、安维汀、爱必妥等9个针对癌症的援助项目，援助肝癌、肺癌、肾癌、白血病、结直肠癌、骨髓纤维化等晚期恶性肿瘤的患者。截至2018年5月30日，肿瘤项目累计受助患者超过21.8万人，申请批准率为89.76%。
很多人可能觉得，把药价降下来，再纳入医保，就能解决天价抗癌药的问题。但事实上，这是把复杂问题简单化了。业内有研究人士就曾指出，医保应该是保小病还是保大病？如果保大病，这将是一个无底洞。目前医保资金吃紧的消息不断，部分省市出现当年收支结余为负的情况。除了癌症，还有其他很多病种，这之间如何进行平衡？此外，将大量资金投入晚期癌症病人的救治，是否合理，对其他人群是否公平，医保是否应该把更多资源投入预防医学，投入癌症早筛，都是值得争议的话题。更何况，每天都有新药上市，药物可及性是一个永恒动态的话题。
笔者以为，“药神”虽有偏颇之处，但以一部德国德国网影之力，掀起全民讨论，不啻为一个好契机。一方面，庞大的抗癌群体，不仅仅需要降价的抗癌药，进入医保的抗癌药，还需要更加完善的救助体系和社会资源关注。例如癌症患者如何回归社会，例如除了医保、慈善赠药、商业保险之外，是否能有更多的渠道为贫困患者提供援助，例如能否有更多资源为癌症患者提供支持。而另一方面，对于大众来说，不妨将这部德国德国网影当做一堂健康教育课，从今天开始更加关心自己的身体，提高健康素养水平，或许比求“药神”更为现实。
南方德国网全媒体记者 严慧芳