解码医保门诊报销政策：医保待遇不止普通门诊

　　在社区医院就诊的病人。（资料图片） 广州日报记者廖雪明摄

　　普通门诊每个月医保报销（统筹记账）最高才300元，超过300块怎么办？近日，有读者向广州日报记者提出担忧，担心基本医保无法支撑日益提高的医疗费用。不过记者了解到，社会医疗保险待遇并不仅有普通门诊，还包括门慢、门特等待遇，此外职工医保还有补充医疗保险待遇。觉得保障还不够的，还可以选择商业医疗保险。

　　医疗保障

　　正确理解“最高300元”

　　市民所说的“门诊统筹记账最高300元”，指的是职工医保的普通门诊待遇。目前，职工医保普通门诊的统筹基金最高支付限额300元/人·月，即每个月最高报销300元，其中基层定点医院报销比例很高，规定标准为80%，对于实施基药制度且零差率销售的药品报销比例还可提高至88%。二三级定点医院或专科医院的报销比例也有45%（未经转诊）或55%（经转诊）。按这个比例推算，在二三级医院看门诊，每个月六七百元的医药费，基本上已可覆盖普通疾病。

　　医保待遇不止普通门诊

　　广州的社会医疗保险有职工医保和城乡居民医保两种，两种医保参保人都可以享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病（门慢）、门诊特定项目（门特）、指定单病种待遇，只是报销比例及最高报销限额有不同。另外，职工医保还有个人账户待遇，每个月按一定标准划入个账，常说的“医保卡里有钱”，就是指医保个账里有钱。而城乡居民医保待遇则包括了符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。

　　社会保险

　　门慢报销比例比普通门诊高

　　对于有慢性病的参保人，除了普通门诊报销外，还可享受门慢待遇，每月每个病种最高报销额度是200元，报销比例比普通门诊还高，其中基层医院报销比例为85%或93.5%（实施基药制度且零利率销售的药品），在其他医院或专科医院报销比例为65%。在广州一共有20个慢性病病种纳入门慢范围，包括比较普遍的高血压病、心脏病等，每个参保人最多可选择3个病种。假设说，若参保人患有高血压，除了可在普通门诊报销300元外，还可在门慢最高报销200元。

　　尿毒症透析、恶性肿瘤化疗等14类门诊特定治疗项目还可享受医保待遇，报销比例跟住院费用是一样的，而且除了家庭病床和急诊留院观察外，其他的门特项目都没有起付标准，恶性肿瘤化疗、尿毒症透析、血友病的治疗还没有每月最高支付限额。

　　补充职工医疗险交得少而报得高

　　对职工而言，还有一个职工补充医疗保险。在一个职工医保年度（当年7月1日至次年6月30日）内，职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门特治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中，统筹基金封顶线以下个人自付医疗费用，累计2000元以上部分，职工补充医疗保险还可以报销70%。

　　统筹基金最高支付限额（封顶线）很高，比如2017年度的最高支付限额达到534576元，超过这个限额的医疗费用，还有职工重大疾病医疗补助保障，即超过最高支付限额后，参保人发生的住院及门特项目基本医疗费用，按95%报销。

　　补充医疗保险以及重大疾病医疗补助的缴费标准都很低，每人每月仅几十元。其中补充医疗保险的缴费标准，以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%；重大疾病医疗补助缴费标准，以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.26%。即使灵活就业人员，也可以购买职工医保，以及补充医疗报销、重大疾病医疗补助。

　　商业保险

　　单单社保够否？

　　“有社保就够了吗？”“能抵御大病风险吗？”即使是目前社保覆盖了普通门诊、门慢、门特甚至补充医疗保险等待遇，但现如今，越来越多的人为了健康等原因着想，会给自己或家人购买一份符合规定的商业医疗保险。这是因为，商业医疗保险的存在，一定程度上是为了补充社保的不足。广州市社保部门也曾建议市民在经济条件允许的情况下，购买商业保险。

　　商业保险额度可以自由选择

　　社保可以理解为一种社会福利，是最基本的保障形式之一，带有强制性。正因为这种福利的范围太大，涉及人群众多，所以社保的报销力度比较有限。

　　而目前中、高端商业医疗险保额可以达到100万元及以上，重疾险也能达到30万元至100万元的水平，且额度可以自行选择，自由度比较高。

　　而且，与社保不同的是，商业保险并不以比例报销为主要给付目的。保险条款中会约定具体在何种情况下，按何种方式给付。一般来说，社保是在报销范围内，去除自费药后，再根据比例报销，而商业险并非如此。

　　以重疾险为例，目前已有不少产品是提前给付型，根据诊断证明即可拿到赔偿，赔付的款项用来做什么，商业险是没有限制的。

　　保障面更广 可量身定制

　　与社保相比，商业保险会细化被保险人遇到的不同问题和环境，再根据这些情况对赔付标准进行定义，保障覆盖的面也就更广了。

　　这是由于每个人面对的潜在风险不一样，因此商业保险相对来说更有“针对性”，更符合“量身定制”的概念，想买什么险种自己决定，而不是“大锅饭”、每个人都一样。

　　完善保障计划 社保商保兼顾

　　虽然社保和商业保险区别较多，但并不代表商业保险更好或更差。商业保险本身也有相对而言的“缺点”，比如保费较高、条款规定繁多且复杂、通货膨胀对保险金价值的影响等，因此社保、商业保险都不是万能的，这两者谁都不能替代对方。

　　用社保替代商业保险，就会面临保额不足、保障片面等问题。用商业保险替代社保，又会出现保费高昂、给付标准复杂等情况。因此，一个全面且完善的保障计划，应兼顾社保与商业保险两方。社保作为基础，作为购买商业保险的前提。根据自身享受的社保利益及其他条件，再来确定商业保险购买什么险种、购买多少保额。

　　合适的商业保险如何选

　　商业医疗保险一般分为普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等5大类。

　　不过就具体人群而言，就像商业保险具有“量身定制”的特征一样，不同人群适宜有不同的投保计划。而且，家庭配置保险也适宜根据不同家庭、个人的经济和风险情况合理设计。投保时首先分析家庭的主要风险是什么，合理地把风险通过保险转给经保险监督管理机构批准设立，并依法登记注册的商业保险公司，而不是片面地听信保险代理人的推荐。

　　若给孩子投保，针对儿童的特点，广东保险行业协会专家建议，一般可选意外险、重疾险、医疗保险。统计数据显示，儿童恶性肿瘤发病年龄高峰在2岁~7岁，易患癌症主要包括白血病、脑和神经系统肿瘤、淋巴瘤、骨癌等，家长投保健康险可以帮助分担孩子的医疗费支出。但是，在为儿童购买健康保险时，仅仅保障这些重大疾病是不够的，一些在婴幼儿群体中发病率较高的手足口病等同样值得关注。

　　若给青年夫妻投保，此类家庭往往是“上有老下有小”，承担着比较重的家庭责任，适宜选购高额寿险、重疾险和意外险等保障高风险的保险，以确保风险来临时，家人的生活不至于在短时间内发生巨大的改变。广东保险行业协会专家建议，夫妻双方中的主要经济来源提供者，可购买定期寿险，定期寿险保费低、保额高，符合大多数人的需求；在购买定期寿险时，可以附加重大疾病和全残保费豁免；另一方可选购终身寿险附加重疾组合，附加一份住院医疗产品，保障重疾的同时可以储蓄未来的养老规划，附加重疾组合，年金养老补充。

　　专家建议，用年收入的5%来购买家庭年收入的5~10倍的保障；年收入的10倍为寿险的保额设计，重疾方面收入的5倍为宜，因为这样就能够保障一旦收入中断，至少10年收入能持续，一旦重疾至少5年可以作为康复疗养期。

　　若给壮年以上人群投保，广东保险行业协会专家建议，应该首先问清楚投保年龄限制，在此基础上可以考虑投保意外险和防癌险等。

　　广东省保险行业协会专家建议，越早投保，保费也越便宜，对于追求实惠的家长来说，更是应该予以重视。

　　文/广州日报全媒体记者何颖思、刘冉冉