张文宏:新冠疫情短期内不会结束

        张文宏 复旦大学附属华山医院感染科主任、国家传染病医学中心主任、教授。

      张文宏教授在中华预防医学会第七届呼吸疾病预防与控制学术会议上作了题为《新冠肺炎全球流行背景下我国防控策略的实施》的演讲报告。在半个小时的报告中，张文宏教授就我国疫情形势变化及防控效果、奥密克戎的挑战和未来防控模式进行了深度解析。

最近在上海暴发的奥密克戎疫情是比较挑战的，同时国内其他地方也有小规模的疫情出现。今天我们从临床的角度来讨论奥密克戎这波疫情。

疫情形势与以往不同，我国防控取得了好的效果

在2020年，根据早期武汉疫情的特征和2009年的H1N1以及2003年的SARS做了一次很好的比较。然后就发现2019年这一波疫情（COVID-19）和以前是截然不同的，而且它的传播率是远远超过2009的H1N1和2003年的SARS。

在早期防控阶段，中国总结了非常好的经验。第一就是最大化的检测。第二是对感染者进行最大化的追踪，把密接者进行很好的追踪和隔离。第三就是「应收尽收」，把所有的病人都收入医院或者方舱进行治疗。这样的方案在早期疫情来临的时候效果是非常好的。上海早期疫情的精准防控基本上都是采取了这三种模式。

奥密克戎的挑战

情况一直在变化，这个变化就是我们最近面临的最大的一个挑战：奥密克戎。奥密克戎有一个基本的繁殖数（R0），也就是说一个人可以传染9.5个人。原则上来讲它传播的速度已经非常快，它的传播速度在已有的传染病中已经超过水痘。所以它的传播是很难控制的，这也使得最近全国各地为了能够达到动态清零的目标，都扩大了检测和追踪的规模，甚至采取区域性的静默来终止疾病的流行。

曾经通过非药物性的干预措施（NPI）都可以非常好的达到清零，但是当R0值等于9.5时，这一波疫情在全球基本上就已经控制不住了。所以当南非出现奥密克戎的时候，全球基本上都认为这是一波非常难控制的疫情。我们可以看到下图中最高的波峰是来自于南非的。后来奥密克戎就以摧枯拉朽之势席卷全球。

其他国家因为采取非药物干预措施的力度不够，都在这波疫情中没能幸免，而且感染率不可能在短期内达到一个很低的水平。

有人认为奥密克戎已经演变成为一个新的病毒。事实上从基因组学上来看，这一波上海的奥密克戎还是属于奥密克戎BA2.2这一株，还没有跨越出来。将来有可能会有BA3、BA4、BA5，关键就是看病毒的变异得会不会产生比现在传播更快、更难防控的病毒。目前上海这一波疫情还是 BA2.2，我们已经做了非常精细的测序。

在奥密克戎的挑战中，我们都感觉到了前所未有的挑战。

奥密克戎特征出现重要偏移与演化

上海在这波奥密克戎的袭击中，接受了中国抗疫以来最大规模的一次挑战。现在的感染人数超过了60万，最近我们对感染者所有的症状不断地进行估算，来明确奥密克戎在症状方面的主要特征。在这之前国际上也曾经有过大规模奥密克戎的演变，对于它在临床症状上的偏移与演化，也有过非常好的报道。

在Lancet上面发表的ZOE COVID-19 Study已经证实了奥密克戎与德尔塔比较，德尔塔中非常常见的一些症状，比如说重症中比较严重的头痛、发热，或者是严重的全身性炎症，这些在奥密克戎中严重性要低一点。但是上呼吸道方面的症状显著高于德尔塔的表现，比如喉咙痛、声音嘶哑，还有一些不常见的肌肉痛。也就是说奥密克戎的症状确实有所减轻，但是上呼吸道的一些症状出现了显著的增加趋势。这个现象在上海也是类似。

抗体逃逸

在感染者中大多数人是打过疫苗的，目前除了老年人打过疫苗的比例比较低以外，其他很多数人其实都注射过疫苗，甚至接种加强针疫苗的比例也是比较高的。在这种情况下，奥密克戎出现症状的减轻有两方面的因素，一是因为注射过疫苗，二是奥密克戎的毒力也有所降低。

最近我们复旦大学的团队一起在Cell host and microbes上面发表了论文。我们发现 SARS-COV-2 Omicron无论是BA.1、BA.2还是BA.3，病毒与现在我们已有的抗体血清中和的效价已经出现了大幅度的降低。也就是说它确实对我们已有的抗体具有一定的逃逸作用。而且对于感染者的恢复期血清也具有抗体的逃逸作用，这就意味着奥密克戎的中和效价因为病毒的变异而出现了一定程度的逃逸，这会使得我们已有的抗体治疗和疫苗都会发生大幅效果的降低。

脆弱人群是奥密克戎暴发以来的最大挑战

最近我们对奥密克戎和流感进行了一个深层次的比较。和西湖大学一起合作发表了相关论文。比较了炎症通路以及炎症的强度，发现了奥密克戎引起的对宿主的炎症应答确实比流感要轻一点，但是它的炎症反应在脆弱人群中还是比较严重的。也就意味着奥密克戎会诱发一定程度的炎症反应，但是程度要弱于流感。如果病人年龄比较大，而且基础疾病比较重，这种炎症反应有可能就是致死性的。

疫苗仍是有效的保护措施，尤其对减轻重症及病亡率

最近从上海这一波疫情中总结出来的经验就是脆弱人群是我们面对这波奥密克戎侵犯以来最大的一个挑战。对有心、脑、肾等基础病，还有糖尿病、免疫功能异常、高龄的感染者，它会诱发比较严重的炎症反应，出现重型以及危重型的新冠肺炎。目前死亡的病例基本上都与特殊人群诱发的炎症反应以及原发病自身的加重存在非常明确的关系。

在这种情况下，我们不得不回过来看疫苗的作用。前段时间香港的这轮疫情发现90%的人有基础疾病，在比较了疫苗注射对于死亡的相关性之后，发现疫苗的三针注射对于病死率的保护可以达到95%以上，接近98%的水平。

前段时间我们上海的几位专家一起在Lancet上发表了一篇文章，初步描述了这波上海疫情的特点。在60岁以上的人群中疫苗的接种覆盖率还是比较低的，仅仅达到62%，加强针的接种只有38%。也就是说在高龄人群中，疫苗接种是不充分的。同时在死亡病例中，它的疫苗接种率只达到了4.97%。所以就这个数据来看，我们最终还会比较疫苗的注射与非注射。从死亡病例来讲，疫苗注射率肯定是会远远低于非注射的同龄人群。

基于目前的情况，我们最终要回到对脆弱人群的保护。如果出现更大规模的感染，死亡的人数大概是多少？这基于我们是不是充分的把所有的感染人数都统计在内。所以我把韩国和澳洲这两个国家的病亡率做了一个比较，因为它们的整体检测面是非常广的，而且记录的病人数也相对充分。用它们的病亡人数除以总感染人数能够统计到一个结果。可以发现这两个国家的病亡率还是比较接近的，基本上都是维持在0.09%~0.1%之间。

在国际上这个数据与流感也比较接近。这样一个病亡率也是最近各个国家对奥密克戎的一个描述，是比较统一的数据。但是数据有一个基本要求，就是这些国家的疫苗接种率都是非常高的。所以我网下面我们看一看，这几个疫苗接种率比较高的国家的病死率。

新加坡的病死率是非常低的，它是维持在0.1%左右的水平。它的疫苗接种率非常高，所以当新加坡这一波奥密克戎出现非常大的病例数增加时，它的病亡率并没有出现像香港这样的情况。新加坡在80岁以上的人群中，疫苗接种率超过80%。

最近我们也统计过，新西兰在65岁以上的人群中，疫苗接种率可以达到98%。从这个角度来讲，这些国家都有共同的特征，像新西兰，它虽然出现大量的感染的人数，但是它的病亡率只有0.08%。

当然这是计算比较粗糙的一个病亡率，它也包括了一些无症状感染者。目前对于如何计算病亡率（CFR）有不同的争议，但是比较粗的计算就是以病亡例数除以统计到的所有病人数为分母来计算它的病亡率。病亡率可以用于评估疾病对我们造成危害的大小。这些国家的数据都会告诉我们它的疫苗接种情况，是非常值得我们大家进行比较的。

未来防控模式

加大核酸检测力度

未来我们应该开启怎样的全球性防控模式？中国也总结了很多经验。第一个经验就是核酸的扩大检测，加大核酸检测力度也可以把病毒传播的速度降下来。但这就有个要求，我们可能要有相当长的一段时间内反复去做核酸，当然对我们的生活会造成一定的影响。

抗原检测的敏感性达不到像核酸这样程度，如果用于动态清零，还需要进一步提高它的敏感性。最近国际上也不断对家庭自检的核酸检测方式进行了全面的探索。研究表明这还是可以大幅度提高自检的敏感性，这也是在未来值得期待的，因为我们有可能需要维持一定程度的核酸检测状态，需要更为方便的检测。

疫苗覆盖

疫苗广泛覆盖的作用是非常显然的。在这波上海疫情结束后，全国疫情可控后，对老龄化人群，特别对有基础疾病的人群，疫苗强化接种应该会提上日程。

以色列疫苗加强针的接种率达到了非常高的水平，这就使得他们的老龄化人群得到非常好的保护。中国也曾经有人提出来，我们现在打两针灭活疫苗到底够不够？加强针到底应该怎么打？现在加强针的打法基本上是两种，一种就是加强针打奥密克戎的灭活疫苗，直接作为加强针或者在三针以后的一个加强针。另外就是两针的灭活疫苗加一针的蛋白疫苗，这样异源疫苗的接种策略。但是最近同源疫苗的接种有一定的更新，是用奥密克戎的灭活株来替代已有的毒株，我们也可以把它视为异源疫苗接种的新方式，我们可以看到它针对变异株的抗体水平会达到更高的一个水平。

我们团队对于各种变异株的综合效价进行了全面评估，也对如何通过三针的灭活疫苗来达到对奥密克戎株一定的综合作用做了评估。从体外的保护角度来讲，它仍然可以维持一定的对奥密克戎株的中和作用。但是在临床中的效果到底如何？在这次香港疫情中对它的保护性做了一个非常好的研究，认为三针的灭活疫苗仍然对于重症的病人具有很强的保护作用，这个保护作用也是值得我们未来期待的。

B细胞受体揭示广谱疫苗的可能性

随着疫苗接种时间的推移，我们会发现疫苗整体的抗击水平会出现不断的下降，这时候大家都在期待有没有广谱的疫苗产生。所以最近我们团队对B细胞受体进行了分析，认为未来有能够覆盖更广谱的一个B细胞受体。针对不同奥密克戎表位的广谱疫苗，事实上还是存在可能性的。否则的话定期疫苗接种是对脆弱人群的一个挑战，有可能会频次过多，这种情况也不是大家都愿意接受的。

非药物干预

如果出现大量的感染者，比如上海这次的60万人，或者出现更多的感染者，万一不能防控好的话，我们一定会受到更大的挑战。所以对未来来而言除了抗病毒药物之外，非药物干预应该在相当长的一段时间内发挥作用。中国仍然会采取一定程度的非药物干预，包括保持社交距离、戴口罩、核酸检测等等。这些非药物干预最关键还是要把传播的系数降下来。

药物治疗

抗病毒治疗、抗炎治疗、抗凝治疗，这三大治疗应该是全球公认的最为主要的药物性治疗。国际上除了推荐抗病毒治疗的几个药物之外，还推荐了免疫治疗、抗凝治疗。所以未来如果仍然会有机会对奥密克戎的挑战进行还击的时候，这几大治疗是关键。只要掌握这几大治疗，再加上我国特有的中医药疗法，对付奥密克戎基本上已经有把握了。

早期抗病毒治疗

在疫苗的保护之外，中国的抗疫中也开始引入了早期的抗病毒治疗，但由于高龄老年人疫苗的覆盖率低，同时抗病毒药物疗效还需提高。目前并不是所有的人都在很早期就开始了抗病毒的治疗。早期抗病毒治疗的效果肯定是要优于抗病毒治疗比较晚的患者，最好在5天之内开始抗病毒治疗，这尤其对重症的进展有非常好的作用。这一点国际上不同的指南都给予了一个非常强的推荐。

早期抗凝治疗

如果能够在早期展开治疗，可以说奥密克戎重症化的概率就会大幅度下降。除了抗病毒治疗以外，就是肝素的预防性使用，这是在国际指南中给予我们的一个推荐。对于抗凝治疗，如果没有禁忌症的话，应该给予非常确定的早期治疗。如果D-二聚体升高，抗凝的剂量还要加大。在2020年，我们国内的几位专家一起对于重症病人的治疗提出了一个看法。当时在武汉看到很多人出现了坏疽的表现，同时在尸体解剖也看到肺部的微循环出现大量的血栓形成，特别是微血栓的形成，它会造成严重的二氧化碳潴留，出现气体交换的障碍。这时抗凝治疗的早期、足量还是非常关键的，我国第九版的新冠诊治指南里也在这一点上给予了充分的推荐。

激素治疗要短程、小剂量、把握窗口期

除了肝素之外，另外非常重要的一点就是关于激素的使用，这在国际指南上也有推荐。如果是轻症的病人，我们不需要激素的使用，但是如果是需要住院出现重型的病人，还是推荐进行激素的使用。所以糖皮质激素的使用，无论是国际指南还是中国第九版新冠诊治指南都有推荐，当氧合指标恶化、影像学迅速进展，机体炎症反应过度激活的重型或者危重型病人的时候，建议激素还是要用的。但是要掌握剂量，剂量不能大，疗程不能长。

怎么样来判断重型或者危重型？很多人可能会去算氧合分数，或根据CT的范围来判断。其实比较简单的是排除基础疾病引起的氧合影响后，我们只要看非吸氧状态下的血氧饱和度。如果非吸氧状态下的血氧饱和度不能有效的维持理想的饱和度，比如93%以上，那么原则上来讲，我们就认为它的氧合指数已经出现恶化。

在这种情况下，要进行短程、小剂量糖皮质激素的使用，一般来说控制在每天5毫克的地塞米松，40毫克甲泼尼龙。短程使用的效果相对来说也是可以的。国际上的研究也对它的抗炎疗效给予了非常好的评价。但是我们同时也发现，如果病人出现了非常严重的重症，用激素的效果其实并不好，特别是对于插管的病人。如果再用激素的话，对于病人的转阴以及它进一步引起免疫功能的抑制都会有一些不好的效果。

所以当插管以后，除非是氧疗的目标达不到，我们才会再加激素。为什么激素要「用得早又不要太早」？我们在2020年发表过一篇论文，提出一个时间窗口的问题。时间窗口就是免疫激活病人出现重症化倾向，但是整体的炎症还没有造成危重。这时的时间窗口其实是比较狭窄的，在这里除了炎症指标以外， LDH是非常好的一个指标，我们会建议250-500u/l的LDH水平是比较理想的治疗窗口。如果超过500u/l的LDH，我们治疗后的获益也会随之下降。所以对于激素的使用，在这里还是要提醒大家，不能剂量太大，把握时间窗口期，这还是需要大家对它的治疗有很强的把握度。

俯卧位通气

在这次上海疫情中，给予重症的高危人群，和病情进展较快的普通型、重型、危重症患者规范的俯卧位通气极为关键。这也是第九版新冠诊治指南推荐的，它可以有效地使肺部充气更加均匀，同时使肺泡尽量打开，还可以使病人的引流更加通畅，细支气管的分泌物有可能被引流出来。俯卧位通气完全不亚于药物的治疗，所以我们现在建议所有普通型及以上的病人都应该实施一定的程度的俯卧位通气，只要一做很多病人的氧合就会得到迅速的改善。

相信未来

我们现在看到这一波奥密克戎的挑战很大，但也应该看到更多的希望。全球无症状感染者的比例逐渐增加，重症比例进一步降低。也就是说我们的挑战其实没有预想的那么高，主要的挑战还是来自于脆弱人群，同时有效的药物无论是国内还是国际都在逐渐问世，疫苗覆盖率进一步提高并且可以预防重症。可能新冠疫情在短期内不会结束，我们需要更长的时间，更多的耐心，还有更多的勇气、更多的智慧和科技来战胜这一切，谢谢大家。