患者，女性，30岁。发现乙肝大三阳慢性感染十多年，定期复查肝功能基本正常。最近2~~3年发现谷丙转氨酶明显升高，50→80→75→94→135，基本可以明确排除非乙肝因素引起的转氨酶升高比如脂肪肝、药物、酒精、自免肝、其他感染等等，所以明确诊断是慢性乙肝发病了，由免疫耐受期进入免疫清除期，需要规范抗病毒治疗。

该患者病毒量高达8次方拷贝，乙肝表面抗原精确定量8万IU/ml，HBeAg 定量 1700 S/CO，甲状腺功能和自身抗体检测等均正常。但是该患者脾脏偏大、白细胞偏低，已经生育两个孩子，没有继续生育的计划，而且其工作环境不适合注射给药，经过权衡利弊，并经过医患充分沟通后，不考虑使用干扰素治疗，开始服用恩替卡韦治疗。

服用恩替卡韦一个半月左右复查，病毒量下降至4次方拷贝，谷丙转氨酶115。服用恩替卡韦四个月左右复查，病毒量下降至2次方拷贝，谷丙转氨酶135。

四个月的抗病毒治疗效果显著，病毒由8次方下降至2次方拷贝，但是转氨酶仍有100左右，这种情况需要服用护肝降酶药物吗？

谷丙转氨酶升高，首先要判断其原因。该患者基本可以明确是由于慢性乙肝所致，转氨酶的高低其实也可以间接反应患者自身清除乙肝病毒的特异性免疫反应的强弱，所以抗病毒期间转氨酶升高未必是坏事。根据我个人有限的临床经验来看，服用恩替卡韦或者替诺福韦治疗的患者，如果早期转氨酶升高较明显，多数会获得更好的抗病毒效果：病毒量下降更快、HBeAg清除更快，乙肝表面抗原定量下降更显著、将来获得乙肝临床治愈的概率更高、可能可以缩短抗病毒治疗的时间。

而且该患者病毒量已经显著下降，估计2~~3个月内转氨酶会明显降低，所以这种情况不需要服用护肝降酶药物，继续坚持每天服用恩替卡韦就行，注意适当休息，出现明显不适及时复查肝功能等。

不要给予患者更多的治疗和药物，有时候是“无为”胜“有为”

使用甘草酸等抗炎护肝药物减轻肝脏炎症，降低转氨酶，是否会影响该患者自身清除乙肝病毒的能力，最终影响整体抗病毒治疗效果，不得而知，需要更多循证医学证据来阐释。有些时候，是“无为”胜“有为”，要充分激活和保护自身抗病毒的能力。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜