写在前面的话：

骨头上的结核主要是指累及骨头、关节的结核病。

结核这个病历史悠久，远比小说里面的林妹妹还要久远......

人们在9000年前的埃及木乃伊上就发现过脊椎结核病的特征，而随着科学技术分子研究的发展，慢慢的在更久远的远古人类骨骼标本中也发现了结核杆菌（导致结核发生的微生物）的DNA，这说明结核这个病，其实并不“年轻”。

一、肺结核也存在肺外病变，结核不是肺的特有！

很多人认为肺结核是存在于肺部的结核，就理所应当的认为：结核就一定是长在肺部的！

这种观念是完全错误的。结核大部分原发于肺部，而且可能转移到身体的其他部位，其中骨头就是它比较喜欢转移的地方。骨头上的结核，我们称之为骨结核病。

骨头上的结核在所有非肺结核里面的比例可高达35%，可谓是肺外结核中的大头。

而骨头上最常见的部位为脊柱结核，医学上称为Pott病，大概占了骨结核病人中的一半，这也是本文着重要科普的。

二、骨头上的结核是如何发作起病的？

不管是原发于骨头上的结核杆菌感染，还是通过血液传播种植到骨头上的感染，都可能导致结核杆菌在骨关节或者周围的滑膜组织上繁衍生息，一生二、二生四、四生千千万......

结核杆菌复制越来越多，但人体的免疫力低下的时候，身体无法抵抗结核杆菌的感染时，骨结核就会开始发作，造成此类病人的各种不适！这类免疫力低下的患者常常包括：严重的营养不良、高龄以及艾滋病感染和某些晚期疾病等【1】。

活动性的结核可以在骨头被感染后即刻出现症状，也可能潜伏在人体中，而数十年后爆发。这有时候跟细菌毒力及人体的免疫力相关。

三、不同部位的骨结核病，临床表现各异，需要引起重视！

骨结核病的主要类型包括脊柱炎（Pott病）、骨髓炎和关节炎，这只是最常见的几个主要类型，但并不意味着其他部位的骨头不会发生！人体几乎所有的骨头都可能感染结核杆菌。

下面就主要围绕这3种最常见的骨结核病来简单科普一下骨结核病的临床表现：

1、脊柱结核

也称为结核性脊柱炎、Pott病等。（以下图片仅为示例，让读者看看椎体的侧位片是如何的，其中白色区域为椎间盘，椎间盘上下为椎体，后方黄色区域为脊髓神经）。

人体的脊柱按照部位从上到下可以分为颈椎、胸椎、腰椎及骶椎等，结核最好发于胸椎的下段及腰椎的上段，很少累及颈椎及胸椎上段的【2】。

以腰椎结核来举例，当一个椎体发生结核感染的时候，结核通常从前方传播至后方，当上下相邻的两个椎体都被感染的时候，两个椎体之间的椎间盘间隙就也会被感染，椎间盘在结合感染下出现椎间盘的缺血坏死，导致椎间隙变窄，最终出现椎体骨的塌陷。

一旦塌陷的椎体骨压迫后方的脊髓神经，则此类患者存在截瘫的风险，尤其是胸椎结合的患者。

脊柱结核最常见的症状是局部的疼痛，症状一般在几周或者几个月内慢慢加重。有这个病的患者，一般走路都存在的小步缓慢的行走，因为如果脊柱摇晃太剧烈会出现疼痛不适。

其次，结核是属于一种消耗类的疾病（想想林黛玉那弱不禁风的样子就知道了），体重减轻跟发热等可见于一部分病人，但并不是所有得这个病的人都会出现这两个症状，据统计发生率不到40%【3】。

由于脊柱结核常呈亚急性，发病不是那么明显，因此在诊断的时候常常很难，有些时候甚至可能误诊，尤其是在一些结核发病率较低的地区。

因此，第一时间诊断该病，无疑是决定病情转归的一个重要因素。

2、骨髓炎

结核性的骨髓炎也是几乎能发在在任何骨骼当中。骨髓不用我说是什么了吧，就是猪筒骨里面那些喝的东西.......

不同部位的骨髓炎（一般指长骨）可能有不同表现，但多发病缓慢，呈急性或者亚急性发作的结核性骨髓炎非常少。

骨髓炎发生的部位以及临床表现多种多样，已有的病例报告如下：

①肋骨上的结核，表现为乳房上的肿块；

②冠脉搭桥手术感染结核杆菌，引起胸骨的骨髓炎；

③其他一些部位出现的溶骨性病变，可能被误诊为转移性的肿瘤！

3、关节炎

①感染性

同上，几乎所有的关节都可能发生结核性关节炎，其中尤以膝关节和髋关节最为多见，而且这两个关节也恰恰是对患者影响最大的两个关节，对患者日常生活及活动能力影响最大。

结核的感染跟我们平时所说的细菌急性感染又有很多不同。

平时的细菌性关节炎常常表现为红肿热痛及功能障碍，但结核性关节炎的受累关节通常称之为“冷脓肿”，局部通常没有看见发红、皮肤温度也不高，与急性感染完全不同，但结合杆菌可能对关节内软骨进行破坏，造成关节的结构紊乱甚至畸形。

有些慢性的骨关节结核感染，还可能出现脓肿破溃形成与外界相同的窦道，反复流脓，非常恶心！

②人工关节感染

人工关节置换手术对于无菌要求非常的严格，别说是结核杆菌了，其他出现任何一种细菌，都可能给患者的家庭带来致命性打击，因为这意味着手术白做了，还得再做一次手术。

结核杆菌也会感染人工关节，在首次行关节置换手术过程中，及后续关节置换中均有文章报道【4】。

初次关节置换中发现结核杆菌，一般是在那种准备做关节置换手术过程中，外科医生发现患者的关节内组织存在异样，手术中送取局部标本行病理检查而发现的。

这种情况下，一般可以继续行关节置换手术，手术后通过口服药物抗结核治疗，也能达到良好的结局【4】。

但这貌似在国内行不通！因为术中如果发现了结核杆菌感染，换关节之前必须要跟病人和家属说清楚，手术后可能存在感染复发的可能，最严重的话可能要重新手术，更换人工关节。

这个时候很多家属就不愿意做了！如果不跟家属说这些，万一术后发生这些事了，那医生就是自讨苦吃！这就是现状！

已经做了关节置换手术的病人术后如果出现人工关节周围的结核杆菌感染，则大部分是因为关节内潜在的感染病灶被激活，患者出现人工假体感染的临床表现。

这种临床表现一般表现为人工关节的功能障碍以及关节周围的疼痛，对于这种病人一般需要再次手术取出人工关节才能治愈。

四、骨结核病的诊断

对于骨结核的诊断一直是一个难点！

难的地方在于，医生往往有时候很难猜到是这个病。

由于大部分的结核都是原发于肺部，也就是我们常常说的“肺结核”！

而事实上是大部分病人的肺部是没有明显症状的，也就是说缺乏胸肺部结核的有效证据，医生没法根据这个判断到底是不是得了结核这个病。

同时，由于骨头上的结核病不像细菌急性感染一样，它发病一般很缓慢，这也是导致延迟诊断的一个原因。

目前结核病的诊断，主要依据医生的问病，也就是病人陈述自己的病史，你来至于哪个国家，最近有没有结核的接触史等等。

目前诊断骨头肌肉上结核病的最准确的方法就是：对怀疑是结核感染病灶的活检，也就是通过手术取点标本送病理检查，有些地区使用CT检查辅助检查辅助引导。

五、活检与培养

对于怀疑骨头或者肌肉上病变为结核时，为了明确诊断，一般采用的方法是对感染组织的镜检和培养，也就是说取点组织出来，放到显微镜下面去看，或者培养一段时间，看看是否能够培养出结核菌落出来【5】。

取点组织的方法有两种，一种要嘛直接手术切开取点东西出来，一种就用微创穿刺针穿点东西出来......后者一般需要借助CT等辅助检查作为辅助【6】。

而对于关节内的结核导致的结核性关节炎患者，通过取关节内滑膜的病理活检，往往可以确诊。

也有些地方采用抽取关节内液体（滑液）来检查，但这种却往往没有特异性【7】，也就是说不管关节液的性质如何变，它都有很多种可能，但组织活检出来的病理结果，却往往只有一个！

骨关节结核常见的一个症状就是，患者可能存在皮肤的破溃，体内的结核病灶通过皮肤向外界破溃，甚至有流脓的表现（结核导致的“脓肿”）。

这个时候通过破溃的口子流出来的脓液，送检则可进行排出液体的培养。但破溃的口子旁边也存在着正常的人体定植的细菌，这很容易让医生觉得，这种细菌就是病原菌，从而影响诊断和治疗！

六、骨结核病的治疗

骨骼肌肉结核病的治疗一般包括抗结核疗法（吃药），对于某些结核脓肿形成或者压迫脊椎神经的患者，还可能需要手术清理。

1、抗结核疗法

一般情况下，抗结核治疗的方案主要由2个阶段组成：强化治疗阶段以及继续治疗阶段【8】，对于大部分的患者来说，至少接受半年的治疗，这其中就包括2个月的强化治疗阶段以及至少4个月的继续治疗阶段。

目前使用的一线抗结核药物主要有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇这4种，简称抗结核团队的F4......

①强化治疗阶段：

一般采用4种药物联合使用治疗2个月，这4种药物为上述的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

对于特殊病人对使用某一种药物存在禁忌时，可能停用其中某一种药物，而相对的需要延长后面的继续治疗阶段（一般从4个月延长到7个月）。

比如说，对于某些严重肝病、痛风或者怀孕的病人，这些病人无法使用抗结核药物中的吡嗪酰胺，那么初始2个月的强化治疗就只能使用异烟肼、利福平及乙胺丁醇这3个药，而后面的继续治疗阶段就得延长到7个月。

在2个月的强化治疗之后，你应该到医院复查，再次进行临床的评估、结核杆菌复查，必要时可能再次进行结核杆菌培养等。

通常情况下，患者在开始治疗后的几天到几个礼拜内会出现病情的临床改善，这个时候不要觉得病好了就放弃吃药，后面还有继续治疗阶段更为重要！

②继续治疗阶段：

在经过最初2个月的4种药物强化治疗阶段后，继续治疗阶段一般采用2种药物（异烟肼和利福平）治疗至少4个月，总疗程至少达半年。

如果存在以下情况时，继续治疗阶段需要从4个月，延长到7个月【9】。

•强化治疗阶段使用的药物没有达到4种时，比如说上述的没有吡嗪酰胺的三联药物治疗；

•起初胸片结果报告提示肺部存在空洞性肺结核，提示肺结核为传染性的，并在2个月的强化治疗阶段后复查，仍可以在痰液中培养出结核杆菌的患者；

对于存在药物过敏或者其他原因不适用于其中1种或者多种药物的时候，需要在医生的指导下，使用其他药物替代，或者酌情延长口服药物的使用时间。

2、手术疗法

对于一些结核形成局部脓肿，对周围组织、神经造成压迫的患者，有时候需要抗结核治疗及手术治疗两者相结合的治疗！一般情况下，出现以下几个方面时，考虑手术治疗：

①存在冷脓肿时，一般可以采用手术清理切除，或者手术置管引流；

②存在脊柱结核压迫神经造成严重的神经功能受损时；

③存在脊椎结核，同时有神经功能受损，且接受药物治疗的同时，症状加重的患者。

七、文章小结

●骨结核病将近占全部结核的2%；

●骨骼肌肉的结核的诊断金标准是对感染组织进行镜检和培养，也就是我们平时所说的病理活检。可以选择针吸活检或者手术切开活检等方式；有条件的地方还可以采用CT引导下穿刺活检，做到微创下明确诊断；

●骨骼肌肉结核病的治疗包括抗结核治疗和手术治疗两种，其中，抗结核药物治疗方案的选择方法一般与肺结核病相同；

●骨骼肌肉结核病治疗的最佳疗程还不确定，但目前建议至少治疗6个月多药联合使用，如果联合用药中不包括利福平等药物或者患者病情较复杂较重时，抗结核药物治疗可延长至9-12个月；

●如果存在结核病灶压迫神经，造成严重的神经功能损害者，或者使用药物无法是脓肿变小的患者，这个时候就需要采用手术干预了！

参考文献

1、Ellner JJ. Review: the immune response in human tuberculosis--implications for tuberculosis control. J Infect Dis 1997; 176:1351.

2、Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:1405.

3、Fuentes Ferrer M, Gutiérrez Torres L, Ayala Ramírez O, et al. Tuberculosis of the spine. A systematic review of case series. Int Orthop 2012; 36:221.

4、Spinner RJ, Sexton DJ, Goldner RD, Levin LS. Periprosthetic infections due to Mycobacterium tuberculosis in patients with no prior history of tuberculosis. J Arthroplasty 1996; 11:217.

5、Colmenero JD, Ruiz-Mesa JD, Sanjuan-Jimenez R, et al. Establishing the diagnosis of tuberculous vertebral osteomyelitis. Eur Spine J 2013; 22 Suppl 4:579.

6、Mondal A. Cytological diagnosis of vertebral tuberculosis with fine-needle aspiration biopsy. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:181.

7、Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis 2017; 64:e1.

8、Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.

9、Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.

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