德国医改启示：兼顾公平与效率的实践范本

从20世纪90年代开始，美国、德国、日本、中国等世界主要国家纷纷开始对本国的医疗制度进行改革。改革的起因，既有现代医学和医疗发展在全世界范围内引起的具有普遍性的挑战，如医疗费用持续大幅度升高；也有各国由于各自不同的医疗制度在运作过程中出现问题而面临的具有特殊性的困境。近20年来，各国的医疗制度改革时断时续，在本国都引起过不小的社会和政治争议，在中国也不例外。

与我国同属社会型医疗保障体系的德国，是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有较为发达和完善的医疗保障体系，对我国具有借鉴意义。

深度：德国医改怎么改

德国将资本主义经济和社会福利体制相结合，向公民提供广泛而优质的福利和公共服务。医疗保险制度是德国医疗卫生体制的核心，其以“团结互助、社会共济和高度自治”著称于世。20世纪八九十年代以来，德国实施的一系列医疗卫生体制改革也都围绕着社会公平而展开，在医疗费用控制、药品议价、加强监管、扩大医疗保障覆盖面、疾病基金自由选择以及风险结构补偿机制的引入等方面取得了大量成就。同时，为了应对劳动力市场的冲击，德国还开始重新思考医疗卫生筹资体制与劳动力市场的关系。毫不夸张地讲，德国的医疗卫生体制走在了世界前列。

在德国医疗卫生体制改革中，决策高层与普通民众达成了一个普遍共识，即一个国家的医疗体制应该达到三方面的目标：所有公民都能平等地享有医疗卫生服务；应该高效合理地分配医疗卫生资源；病人享有对医院和医生的自由选择权。

依法保障社会公平，是我国医改的重中之重

德国医改的核心精神即在于社会团结与公平。首先，德国的医疗保险具有囊括全民的覆盖率，90%的公民加入了法定医疗保险系统，其余民众则购买私人医疗保险。其次，就业者、个体户及失业者都享有医疗保障，德国也充分考虑了儿童医疗保险的问题。再次，在制定医保政策中，德国充分考虑了参保人的性别、年龄、收入和疾病史等风险状况，力求达到最大的公平。更值得注意的是，医疗保险不仅仅涉及看病就医时的医疗费用，还包括疾病预防、长期护理以及全民健康水平提升等方面。早在1883年，德国就颁布了疾病保险法。之后历次的改革都伴随着改革法案的产生和种种政策法规的制定，通过加强立法来保障改革措施的实施。

目前，中国不同社会成员医疗卫生需求的实际满足程度差异巨大，并且由于收入差距的扩大而产生严重的两极分化效应。富裕阶层的医疗卫生需求可以得到充分满足，而大多数社会成员，特别是农村人口以及低收入城市居民的医疗卫生需求，还很难得到满足，贫困阶层往往连基本的医疗卫生保障也无法获得。2000年，世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。不管在中国的农村还是城镇，医疗保险制度本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则，而城镇医疗保障制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。

因此，在中国的医改进程中，依法保障社会公平，应该是重中之重。应加快建立完善医保体系，本着低水平、广覆盖的原则，多方筹集资金，建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。在城市，完善城镇职工基本医疗保险制度，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险。在农村，加快推进以大病统筹为主的新型合作医疗建设。有条件的地方可考虑以设区的市为单位，建立城乡统一的医疗保险制度。

转变政府职能，实现“管办分离”

德国在卫生领域实施卫生服务购买者与提供者的分离，政府并不直接经营医院，而是把卫生工作的重点放在公立医院自治甚至公司化管理上，使医院能够在人、财、事等方面拥有更大的自主决策权，并且在医疗服务市场中加强引入竞争机制，使医院变成自负盈亏的实体。这样，能够加强医院的责任感，产生硬约束与相应的激励机制，促进医院自身与整个社会医疗服务体制的协调发展。而政府则从具体的管理事务中解放出来，把工作重点放在制定相关政策法规、宏观调控及对医院工作的监督评价上。

而中国政府对医疗领域的管理，很多时候都存在越位现象。首先，政府干预医疗机构的运营，政府拥有公立医疗机构的人事任免权、财务管理权、投资决策权和职称评定等权利，而医疗机构带来的收益也进一步巩固了政府的直接干预行为。其次，政府全面管理医疗保障领域资金，将医疗保障基金标准制定权、收缴权、管理权和使用权集于一身，其他单位、个人和社会未能享有监管政府行为的权利。这就给基金安全带来了极大的隐患，基金被挤占、挪用现象很难完全避免。最后，政府控制了大部分的医疗资源，公立医疗机构享有很多特殊政策，阻碍了其他所有制形式的医疗机构如私营医院进入到医疗保障领域，减弱了他们的竞争力，这实际上在一定程度上否定了病人的自由选择权，回避了医疗领域应有的竞争，降低了医疗保障领域的运行效率。

因此，逐渐转变政府职能，实行“管办分离”，改变政府与公立医院之间的行政科层关系，逐步调整政府在医疗卫生服务体系中的角色和定位，将是中国进一步医改的方向。

“药品参考价格制度”实现价格控制

德国是最早实行医药分开制度的国家之一。在德国，84%的药品通过药店销售，其中70%为处方药和可报销的非处方药，14%为不能报销的非处方药。另外16%的药品由超市销售，医院销售微乎其微。值得注意的是，在医药生产和流通领域，德国并未实行完全放任的自由市场，而是国家监管同样严厉。尤其表现在市场流通领域，德国目前仅有10个大的医药批发商，而其中3个垄断了市场份额的60%~70%。同时德国的药品议价制度也卓有成效地控制了药品的价格。

“以药补医”是中国目前药品费用居高不下的一个重要原因。在中国，“医药分开”的呼吁由来已久，但因无法解决以药养医的补偿机制而迟迟不能付诸实施。近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。

改革实践已经证明了这种改革思路存在一定的问题，因此需要进一步探索解决之道，德国药品参考价格制度或许能给我们启示。德国政府对药品价格的干预主要还是通过“参考价格制度”来实现的。该制度首先根据一定的标准对药品进行归类，对每一类药品规定一个固定的可由政府或医保基金报销的价格。如果病人所用药品高于同类药品的参考价格，其差额由病人负担，如低于参考价格，则按实际销售价格报销。参考价格制度的目的是控制第三方付费者（政府或保险公司）的药费支出，而非全面限制医药产品的消费。参考价格制度力图通过减少对高价药品的需求（从需方）和刺激药品生产者主动降价（从供方）两个方面来降低药品价格。

引入竞争机制，鼓励各类所有制医院的发展

充分利用社会医疗服务资源，对其采取灵活的管理政策。从德国医院近几年的发展趋势来看，公立医院正处于规模缩减中，而营利性医院不断扩张。可以说，私有化是德国卫生服务系统的另一个重要特征。有些服务几乎全部依赖于私立卫生服务提供者，如开业医生和牙科服务以及私立药房的药事服务等。在其他领域，私立非营利、私立营利和公立部门卫生服务提供者共同提供服务，如在医院和社会保健领域。私立健康保险公司与国家强制性健康保险也并存。甚至有研究认为，德国的私立医院在今后将会得到进一步增长。

充分鼓励发展私立医院等各种所有制类型的医院，能够吸引社会资本投资于医疗卫生服务领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力，满足大众医疗卫生的需求。与此同时，多种所有制医院的出现也减轻了政府的财政负担。但有一点不容忽视，在积极发展私立医院提供医疗卫生服务的同时，政府必须做好监管与协调工作，使得私立医院能够平稳地融入医疗服务体系，尽可能降低医患摩擦。根据德国的经验，政府对营利性医院除了收税以外，并不是放任自流。营利性医院也可以列入政府的医院发展规划，享受政府的有关优惠政策，为各类医院良性竞争创造公平的制度环境，这对于中国的改革也很有启示意义。